МРТ в диагностике опущения матки: излишество или необходимость?

Пролапс тазовых органов диагностируется у пациенток разных возрастных категорий, все чаще болезнь развивается у женщин репродуктивного возраста. Патологический процесс практически всегда охватывает все органы малого таза, вследствие тесных анатомических связей вместе с маткой возникает опущение влагалища, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки. Поэтому при выборе тактики лечения принимают участие врачи разных специализаций: гинекологи, хирурги, урологи, колопроктологи.

Но стандартный алгоритм диагностики при тазовом пролапсе на сегодняшний день пока не разработан. В мировой практике для диагностики опущения матки и оценки степени вовлечения в процесс рядом расположенных органов и развитием цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле в основном используются рентгенологические методы обследования (цистоуретерография, цистопроктография и др.) и ультразвуковое исследование. Но возможности диагностики расширились с развитием технологий и появлением новых методов.

Одной из эффективных диагностических методик, активно используемых при диагностике различных патологий, является МРТ, при опущении матки сегодня также активно назначается это обследование. Но насколько оно необходимо, если существуют другие методы, используемые на протяжении многих лет?

Виды пролапса и классификация

Тазовые органы удерживаются в своем анатомическом положении с помощью трехуровневой системы поддержки, куда входят связки, мышцы, фасции, мочеполовая диафрагма, стенки влагалища, однако в силу разных причин они перестают справляться с функцией поддержки. В зависимости от дисфункции какого-либо компонента тазового дна различают несколько видов пролапса:

• цистоцеле — опущение передней стенки влагалища, повлекшее смещение стенки мочевого пузыря, уретры;
• ректоцеле — смещение задней стенки влагалища и прямой кишки;
• энтероцеле — опущение заднего свода влагалища.

Также в течении пролапса различают 4 степени болезни — в зависимости от смещения шейки матки и влагалища. В настоящее время также используется международная классификация по системе POP-Q, согласно которой учитывается расположение первой срединной точки, выступающей во влагалище. Если на 1 стадии дистальный компонент смещен более чем на 1 см выше уровня девственной плевы, то на 4 стадии наблюдается полный выворот влагалища.

Возможности диагностики

Учитывая вид пролапса и классификацию, планируется тактика лечения. В зависимости от степени смещения тазовых органов может быть показано либо консервативное лечение, либо операция. Но как оценить тяжесть заболевания, будет ли достаточно традиционных методов диагностики, или для определения степени опущения органов малого таза потребуется МРТ?

Операционная клиники Swiss-clinic, где профессор К.В. Пучков проводит операции по поводу опущения матки

• Влагалищное исследование — начальный метод диагностики, при котором можно определить наличие пролапса. Также в ходе осмотра возможно проведение пробы Вальсальвы для подтверждения/исключения недержания мочи, которое является основным симптомом при цистоцеле. Однако вагинальное обследование не является достаточно информативным методом, особенно у пациенток с ожирением. Также при осмотре не всегда можно подтвердить гипермобильность уретры.
• УЗИ — доступный метод обследования, с помощью которого можно выявить опущение тазовых органов. Однако, несмотря на то, что метод является непременной частью обследования, эффективность диагностики зависит от технических характеристик ультразвукового оборудования, квалификации специалиста и др.
• МСКТ — весьма информативный метод диагностики, однако процедура сопровождается ионизирующим излучением, также отмечается низкая контрастность мягких тканей, при необходимости проводится контрастирование с использованием йодсодержащих контрастных препаратов, что не подходит для пациенток с противопоказаниями (например, при непереносимости препарата).
• МРТ при пролапсе — наиболее перспективный метод диагностики, позволяющий выявить повреждения структур, функцией которых является поддержка тазовых органов в анатомическом положении. Обследование также показано при недостаточной информативности УЗИ и физикального обследования, при спорных результатах, а также в случае, если необходима дифференциальная диагностика при таких патологиях, как дивертикулы уретры, киста влагалища, миома и др.

В чем преимущества МРТ

• Статическая томография с разной толщиной среза в трех плоскостях и динамическая МРТ с пробой Вальсальвы в сагиттальной и аксиальной плоскостях позволяет получить объективную информацию о функциональности поддерживающих структур таза.
• МРТ при пролапсе тазовых органов ввиду отсутствия излучения может быть использовано многократно как до операции, так и в качестве контроля эффективности лечения.
• Благодаря высокой контрастности мягких тканей становится возможным обнаружение любых нарушений в полости таза, в том числе недержание мочи, что важно для определения показаний к хирургическому лечению и выбора объема операции.
• В ходе томографии можно выявить гипермобильность уретры, что не всегда можно обнаружить при осмотре. Поскольку при хирургическом лечении пролапса важно устранить все имеющиеся нарушения, коррекция лишь цистоцеле без устранения других отклонений увеличивает вероятность развития энтероцеле и ректоцеле.

Таким образом, МРТ при пролапсе — весьма эффективный метод диагностики, с помощью которого можно не только обнаружить отклонения, оставшиеся незамеченными при проведении других методов обследования, но и подобрать оптимальный метод лечения, что сводит к минимуму вероятность осложнений или рецидива. Согласно статистике, результаты предоперационной диагностики с использованием МРТ в 98% случаев оказались аналогичными с данными, полученными в ходе оперативного вмешательства.

Возможности лечения

В нашей клинике пациенткам доступны все методы обследования, что позволяет получить полную картину заболевания. На основе полученных результатов подбирается тактика лечения, при этом учитывается целый ряд деталей: возраст пациентки, сопутствующие патологии, репродуктивные планы и др. Консервативная терапия может быть эффективной только на начальном этапе пролапса, затем вернуть сместившиеся органы в анатомическое положение можно только с помощью операции. При выборе тактики и объема операции учитываются результаты обследования, и чем полнее и качественнее будет диагностика, тем выше шансы пациентки на полное восстановление и отсутствие рецидива в дальнейшем.

При хирургическом лечении пациенток с пролапсом в нашей клинике используется уникальная методика, разработанная профессором Пучковым — облегченная лапароскопическая промонтофиксация с вагинопластикой собственными тканями. В ходе операции потерявшие функциональность связки укрепляются, шейка матки с помощью сетчатого импланта фиксируется к мысу крестца, затем выполняется пластика влагалища и промежности.

Таким образом восстанавливаются все три уровня фиксации тазовых органов. Авторская методика позволяет провести органосохраняющую операцию даже при тяжелой степени опущения матки с осложнениями. Более того, риск развития рецидива после операции по авторской методике практически исключен. При имеющемся недержании мочи промонтофиксация дополняется операцией TVT, в ходе которой устанавливается специальный сетчатый имплант; в результате работа уретры и функция мочеиспускания полностью восстанавливаются.

Операция в нашей клинике проводится с использованием малоинвазивных методик, что имеет целый ряд преимуществ. Поскольку отсутствует обширная травматизация тканей, в послеоперационном периоде нет болевого синдрома, госпитализация длится не более трех дней, полное восстановление возможно через две недели.